Синдром прямой мышцы живота

Боль в животике либо абдоминальная боль ― частая причина воззвания пациента за мед помощью. За 5-летний период наблюдения до половины лиц испытывают боли в животике.

Выделяют несколько типов болей в животике:

1) висцеральная ― связанная с поражением внутренних органов, почаще органов пищеварения. Для нее свойственна неотчетливая локализация, т.е. зона боли только примерно соответствует зоне поражения. Эта боль часто связана с приемом еды, актом дефекации и т.д.

2) париетальная ― появляется при вовлечении в процесс воспаления париетальной брюшины. Боль обычно верно локализована, острая, режущая, колющая, и сопровождается симптомами раздражения брюшины.

3) отраженная боль ― появляется в этом случае, когда несколько зон иннервированы одним сектором спинного мозга. К примеру, боль в животике может наблюдаться при инфаркте миокарда.

4) проекционная боль ― появляется при поражении нервишек, а место восприятия боли соответствует зоне, которую иннервирует этот нерв.

В этой статье пойдет речь об одном из болезней, для которого свойственна проекционная боль, а конкретно о синдроме ущемления фронтального кожного нерва. Его также именуют синдром прямой мускулы животика. В английской мед литературе употребляется термин ACNES (anterior cutaneous nerve entrapment syndrome, что в переводе на российский и значит синдром ущемления фронтального кожного нерва), который мы дальше будем использовать в этой статье.

ACNES ― одна из нередких обстоятельств болей в животике, которая остается нераспознанной. В среднем распространенность этого синдрома составляет 1:1800-2000. У подростков один случай приобретенной боли в животике из восьми обоснован синдромом ущемления фронтального кожного нерва. До 2% случаев воззвания пациентов в приемный покой стационара с острой болью в животике вызваны конкретно ACNES.

Патогенез ACNES.

При ACNES в патологический процесс вовлечены нижние торако-абдоминальные межреберные нервишки (Th8-Th12). Они проходят меж внутренней косой и поперечной мускулами животика до точки, где добиваются прямых мускул животика. Тут нервишки делают поворот, чтоб войти в каналы прямых мускул животика. Подразумевается, что сдавление нервишек в зоне поворота и является ведущим механизмом развития ACNES. Ущемление происходит вследствие сокращения мускул, что может вызвать дополнительное сдавливание нерва, его ишемию, и, как следствие, приводит к сильной боли.

Клиническая картина ACNES.

Боль (тупая либо острая) обычно локализована в определенной зоне ― по краю прямой мускулы животика в околопупочной области либо в правом подреберье. Боль обычно носит приобретенный нрав, она неизменная либо частая, пореже в виде отдельных эпизодов. Зона боли почти всегда может быть просто идентифицирована методом пальпации в болезненном месте. В редчайших случаях при ущемлении подвздошно-пахового и подвздошно-подчревного нервишек (Th12-L1) боль может иметь нетипичную локализацию: в подвздошной области и паху. Локализация боли в правом подреберье может имитировать приступ желчной колики.

Боль может изменяться зависимо от позы человека, усиливаясь при нахождении в положении лежа на стороне боли либо сидя. Уменьшаются болевые чувства в положении лежа на спине. Кашель, хохот, тряская езда, бег, ношение тугих поясов и корсетов, также физические упражнения приводят к усилению боли в животике.

Диагностика ACNES.

Диагностические аспекты синдрома ущемления фронтального кожного нерва содержат в себе последующие положения:

1) Односторонняя локализованная боль в брюшной стене длительностью более один месяца;

2) Наличие однобокого болезненного участка (триггерная точка) на фронтальной брюшной стене размером около два см два , выявляемого нажатием указательным пальцем по боковой границе прямой мускулы животика;

3) Положительный симптом Карнетта. Симптом Карнетта, нареченный в честь ученого, описавшего его в одна тыща девятьсот 20 6 году, заключается в последующем: исследователь определяет четкое место наибольшей болезненности на брюшной стене и просит пациента поднять голову и/либо туловище, скрестив руки на груди. Усиление боли либо неизменная боль во время этого движения показывает на то, что причина боли находится конкретно в брюшной стене (положительный симптом Карнетта). Напротив, отрицательный симптом Карнетта показывает на другую причину боли (к примеру, на патологию внутренних органов);

4) Положительный тест щипка: при захвате пальцами складки кожи и подкожной клетчатки выявляется локальная болезненность;

5) Изменение тактильной чувствительности кожи в ответ на легкое прикосновение и/либо изменение температурной чувствительности кожи со понижением восприятия холода в области более сильной боли;

6) Обычные лабораторные данные (нет признаков воспаления либо инфекции) при отсутствии хирургической предпосылки боли;

7) Отсутствие патологии по данным визуализирующих способов исследования (в т.ч. УЗИ, компьютерной томографии);

8) Временное понижение выраженности боли, по последней мере, на 50% после инъекции местного анестетика (обычно лидокаина) в триггерной точке.

Дифференциальная диагностика ACNES

Дифференциальный диагноз содержит в себе разные заболевания с целью исключения других обстоятельств приобретенной боли в животике. При обследовании могут быть выявлены рубцовые конфигурации кожи, вызывающие раздражение и ущемление нервишек, также грыжи фронтальной брюшной стены (в т.ч. с признаками ущемления).

Почти всегда для исключения патологии органов брюшной полости требуется тщательное клиническое и лабораторное обследование.

Более сложной представляется дифференциальная диагностика с многофункциональными болезнями органов пищеварения, к примеру, с синдромом раздраженного кишечного тракта (СРК) и многофункциональной абдоминальной болью. Так как не существует особых способов исследования, позволяющих поставить диагноз этих болезней, доктору приходится ориентироваться на обычные клинические проявления. Не помогает даже диагностика ex juvantibus (диагноз, основанный на оценке результатов проведённого исцеления), так как терапия эффективна далековато не у всех пациентов с СРК. Для облечения разделения многофункциональной боли в кишечном тракте и боли, вызванной синдромом ущемления фронтального кожного нерва, был разработан опросник ACNES Questionnaire. Значение индекса более 10 баллов делает диагноз многофункциональной боли в животике маловероятным.

Терапия ACNES.

Исцеление синдрома ущемления фронтального кожного нерва содержит в себе несколько подходов:

1) Системная терапия ― применение нестероидных антивосполительных препаратов, слабеньких опиоидных анальгетиков (трамадол), парацетамола, противоэпилептических препаратов (габапентин) и антидепрессантов (амитриптилин). Как досадно бы это не звучало, терапия этими средствами, которая нередко помогает при других видах нейропатической боли, в случае ACNES обычно малоэффективна.

2) Местная терапия:

А. Инъекции в триггерную точку. Триггерная точка при ACNES представляет собой место защемления нерва, потому введение в эту зону местного анестетика оказывает и целебный и (в сложных случаях) диагностический эффект. В качестве анестетика употребляют обычно 1% раствор лидокаина (10 мл) с добавлением стероидных гормонов либо без их. Эффект от исцеления определяется как понижение выраженности боли на 50% и поболее, а продолжительность эффекта обычно превосходит период полувыведения продукта. Добавление стероидных горомнов может привести к более стойкому облегчению боли, может быть, из-за их антивосполительного деяния и ослабления возбуждения нервишек. Но их внедрение нередко связано с побочными эффектами, в главном с атрофией мускул животика и системными побочными реакциями.

Слепой способ введения анестетика может привести к неправильной зоне введения, вследствие чего в ближайшее время рекомендуется использовать ультразвуковой контроль. Внедрение аппарата УЗИ позволяет ввести лидокаин точно в зону поражения, избежать осложнений (попадания в брюшную полость).

Б. Хим невролиз. В литературе описано воздействие 96% этилового спирта либо 5-6% раствора оксибензола для хим разрушения волокон защемленного нерва. Но отсутствуют данные о длительной эффективности и безопасности этого способа.

В. Радиочастотная абляция представляет собой обработку нервишек либо нервных ганглиев электроимпульсами высочайшей частоты.

Г. В качестве другой методики исследовалось введение ботулинического токсина в триггерную зону под контролем УЗИ, но отсутствуют данные о длительной эффективности этого способа.

3) Хирургическое исцеление:

А. Лапароскопическая передняя неврэктомия ― удаление участка защемленного нерва.

Б. Внедрение укрепляющей политетрафторэтиленовой сетки на проблемную область для предотвращения сжатия нерва.

Инфопортал